Michał Lew-Starowicz: Taki przekaz to faktycznie element bardzo negatywnego oddziaływania mediów na wizerunek seksu. Nie uwzględnia on potrzeb osób w podeszłym wieku, chorujących somatycznie, czy też seksualności osób, które cierpią na choroby psychiczne, np. na depresję. To rzeczywiście buduje świadomość społeczną, jakoby seks był zarezerwowany tylko dla tych zdrowych i pięknych. Osoba chora, cierpiąca czy starsza jest zwykle postrzegana jako aseksualna, zarówno przez społeczeństwo, jak i przez przedstawicieli opieki medycznej. Lekarze często nie zdają sobie sprawy, że należałoby pozmawiać z pacjentem także o zdrowiu seksualnym. A jeśli nawet zauważają taką potrzebę, boją się podejmować tego tematu, by nie urazić pacjenta. To trochę tak, jak rozmawianie o samobójstwie z osobą cierpiącą na depresję. Wiadomo, że to ani nie rodzi, ani nie potęguje ryzyka podjęcia próby samobójczej, a wręcz przeciwnie, samo wywołanie tej kwestii często przynosi ulgę. Podobnie z osobami z zaburzeniami seksualnymi - rozmowy z nimi o tym nie muszą wiązać się z dojmującym smutkiem, mogą być pomocne.
Skoro jest to temat, który w jakiś sposób ciąży, dlaczego pacjenci sami go nie podejmują?
M.L.S.: Pacjenci oczekują, żeby inicjatywa rozmowy o ich życiu intymnym wyszła ze strony lekarza, sami krępują się ją rozpocząć. Na co dzień przyjmuję pacjentów, którzy cierpią z powodu różnych problemów dotyczących ich zdrowia seksualnego. Przychodząc wiedzą, jakie kwestie będziemy poruszać, mimo to przy pierwszym spotkaniu przeżywają duży stres, są wyraźnie stremowani. Dopiero po rozmowie mówią o uczuciu znacznej ulgi. To jest tym trudniejsze, jeśli taką rozmowę mielibyśmy rozpocząć z lekarzem innej specjalizacji niż seksuolog.
Z czego to wynika?
M.L.S.: Powodów jest wiele, od tych oczywistych - o seksie w naszych domach mówi się niewiele, w szkołach nie ma wystarczająco i rzetelnie prowadzonej edukacji seksualnej. Język polski również nie sprzyja tematom intymnym, ponieważ jest zdominowany przez skrajności - mamy do dyspozycji albo terminologię naukową, albo przesuwającą się w kierunku wulgaryzmów czy obśmiewania problemów. Jest jeszcze jeden bardzo istotny i wielowymiarowy wątek - problem wstydu. Wstyd dotyczy pacjentów, ale też lekarzy, jest obecny w komunikacji między nimi, podobnie jak w relacjach między partnerami, czy między rodzicami a dziećmi, jeśli chodzi o kwestie życia seksualnego. Geneza wstydu i jego oddziaływanie to bardzo ciekawe zagadnienie, któremu ostatnio poświęciliśmy książkę „Wstyd, seks i medycyna. Przewodnik dla lekarzy”, będącą analizą wstydu z różnych punktów widzenia. Można powiedzieć, że jest to problem nieoswojony jeszcze nawet przez lekarzy, a co dopiero mówić o pacjentach.
Lekarze są coraz bardziej wyczuleni na problemy emo- cjonalne swoich pacjentów i coraz częściej kierują ich do psychologa lub do psychiatry. A jak to jest z konsultacjami u seksuologa?
M.L.S.: Do mnie większość pacjentów trafia bezpośrednio. Wynika to zapewne ze specyfiki mieszkania w stolicy, ale też z tego, że żyjemy w dobie Internetu, który ułatwia poszukiwania rozwiązań swoich problemów. Bardzo często zgłaszają się pacjenci z zaburzeniami wynikającymi z szeregu chorób przewlekłych, takich jak problemy krążeniowe, urologiczne, cukrzyca, choroby tkanki łącznej, reumatoidalne, onkologiczne, neurologiczne czy wreszcie psychiczne. Jest też grupa osób przesyłana przez lekarzy innych specjalności lub psychologów. Niestety ciągle to mniejszość, choć wiele badań potwierdziło powiązania między chorobami somatycznymi, nastrojem, występowaniem zaburzeń psychicznych czy zaburzeń w życiu seksualnym. W grupie pacjentów cierpiących na różne choroby, które są obarczone dużym ryzykiem występowania problemów seksualnych, zwykle nie więcej niż jeden na dziesięciu jest o to pytany przez lekarza i ewentualnie kierowany do specjalisty seksuologa.
Trzeba też pamiętać, że zaburzenia seksualne mogą być efektem ubocznym stosowania różnych leków i same w sobie bywają czynnikiem ryzyka nieprzestrzegania zaleceń leczenia.
M.L.S.: Jeśli pacjent po włączeniu jakiejś terapii zaczyna odczuwać problemy seksualne, skojarzy te fakty, to najprawdopodobniej będzie leczył się nieregularnie lub wcale. Podsumowując, jest wiele stycznych pomiędzy chorobami somatycznymi, psychicznymi i zaburzeniami seksualnymi. Dlatego idealnie byłoby rozpatrywać te problemy łącznie, patrząc na pacjenta całościowo, a to wymagałoby współpracy pomiędzy różnymi specjalistami w opiece nad jednym pacjentem.
Wspomniał Pan o wpływie leków na funkcje seksualne. Czy przyczyną zaburzeń mogą być chociażby leki przeciwbólowe, których pacjenci reumatoidalni przyjmują znaczne ilości?
M.L.S.: Przede wszystkim warto zdawać so-bie sprawę z tego, że sam ból jest doświad-czeniem bardzo zaburzającym reaktywność seksualną, m.in. hamuje reakcje podniecenia, więc jego skuteczne leczenie jest kluczowe dla możliwości podejmowania kontaktów seksualnych. Z drugiej strony faktycznie wiele leków stosowanych w chorobach reumatoidalnych - steroidowych, przeciwzapalnych, cytostatycznych może powodować powikłania nie tylko hormonalne i metaboliczne, o których się często mówi, ale też w sferze seksualnej.
Co wtedy?
M.L.S.: Wtedy trzeba zastanowić się, jak dostosować leczenie zaburzeń do leczenia podstawowego, ale też wyważyć, co kosztem czego możemy zrobić. Najczęściej pacjent musi stosować terapię zaleconą przez reumatologa czy innego lekarza prowadzącego, żeby zahamować rozwój choroby czy złagodzić bardzo uciążliwe dolegliwości z nią związane. Na szczęście dysponujemy lekami, mogącymi poprawić funkcjonowanie seksualne osób, u których jest ono zaburzone farmakologicznie. Ponadto rozwiązywanie problemów seksualnych to nie tylko odstawianie leków, które szkodzą, oraz włączanie takich, które pomagają, ale cały szereg różnych innych oddziaływań, które mogą okazać się bardzo skuteczne.
Ma Pan na myśli psychoterapię lub pracę z parą nad ich relacją?
M.L.S.: Jeżeli jest taka możliwość, zawsze warto pracować na poziomie związku i relacji. Pamiętajmy, że problemy seksualne u pacjenta obarczonego jakąś poważną chorobą somatyczną mogą, ale nie muszą być związane z tą chorobą. W seksie czynniki relacyjne mają ogromne znaczenie. Choroba mocno wpływa na tożsamość i na poczucie atrakcyjności seksualnej. Determinuje sposób, w jaki osoba chora wchodzi w relacje z partnerem. Choroba może też zmienić zachowanie pacjenta oraz jego przeżywanie seksualności.
Dla osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów typowymi problemami ograniczającymi aktywność seksualną są ból, sztywność stawów oraz zmiana obrazu ciała wynikająca z częstych deformacji. Ból nie tylko hamuje reakcję seksualną, ale też utrudnia współżycie w sposób, do którego para przywykła, ogranicza możliwość niektórych pozycji seksualnych. Dla związków, które przyzwyczajone były do intensywnego fizycznie współżycia, energicznych ruchów, ból może być czynnikiem mocno ograniczającym te możliwości. Dlatego często konieczna jest ponowna adaptacja, zmiana sposobu nawiązywania interakcji seksualnej. Zatem nie tylko leki, ale też to, jak choroba wpływa na obraz ciała, na relacje, na nastrój i na możliwości w sypialni - to są czynniki, które wzajemnie na siebie oddziałują i mogą powodować i pogłębiać problemy seksualne. Wszystko to trzeba brać pod uwagę, proponując leki bądź terapię.
Czy kobiety i mężczyźni podobnie przeżywają chorobę?
M.L.S.: Mężczyźni dotknięci chorobą przewlekłą często przeżywają kryzys własnej tożsamości, czują się niepełnowartościowi, mało zaradni, mają skłonność do depresji, popadają w nałogi, mają nasiloną potrzebę udowadniania sobie i innym swoich możliwości. Słabo radzą sobie także z chorobą partnerki, z poczuciem bezsilności, jakie ona wywołuje. Mężczyzna z natury jest bardziej nastawiony na działanie, na rozwiązywanie problemów, gorzej sprawdza się w roli opiekuńczej. Tymczasem choroba przewlekła partnerki wymaga ciepła, zrozumienia, bycia cierpliwym towarzyszem; nie da się jej potraktować jak problemu do rozwiązania, dlatego jest to tak trudne do zaakceptowania. Z kolei kobiety przede wszystkim źle znoszą zmiany zachodzące w ciele, często czują się mniej wartościowe, są podatne na zaburzenia nastroju. Szczególnie w ich przypadku postępowanie skoncentrowane na fizjologii seksualnej, bez uwzględnienia tego, co dzieje się w psychice i relacjach między partnerami, może nie być wystarczają - co skuteczne.
Z tego, co Pan mówi, rysuje się obraz bardzo złożonych problemów. Zapewne stanowią one nie lada wyzwanie także dla lekarza, który musi patrzeć na pacjenta bardzo szeroko.
M.L.S.: Pacjent, przychodząc do lekarza, nie jest tylko swoją chorobą. Jest indywidualnością i wymaga spojrzenia na niego z szerszej perspektywy. W psychiatrii czy w seksuologii jest to bardzo dobrze rozumiane. W kontakcie z pacjentem chorym przewlekle pojawia się kilka zadań dla lekarza. Należy spróbować tak ustawić leczenie choroby podstawowej, aby w jak najmniejszym stopniu wpływała negatywnie na życie seksualne, trzeba podpowiedzieć pacjentowi, jak może dostosować aktywność seksualną do możliwości fizycznych wynikających z danej choroby i wreszcie trzeba zająć się ewentualnymi zaburzeniami nastroju lub innymi współistniejącymi problemami, które wpływają na funkcje seksualne. Często jest to praca z parą nad ich indywidualnym przeżywaniem seksualności oraz próba dostosowania jej do zmieniających się, dyktowanych przez chorobę warunków.
Z tego wynika, że osoby chore przewlekle niekiedy mu- szą nauczyć się seksu od nowa. Jak to zrobić, jaka jest w ogóle dostępność do lekarzy seksuologów?
M.L.S.: Dostępność specjalistów jest niewielka, a leczenie u seksuologa nie jest w Polsce objęte refundacją. Można powiedzieć, że problemy seksualne są przez system zaniedbywane. Ale trzeba zaznaczyć, że dotyczy to systemów zdrowotnych większości krajów, z nielicznymi wyjątkami. I tak mamy szczęście, że seksuologia jest u nas specjalnością medyczną i szkoleni są specjaliści w zakresie zdrowia seksualnego.
Co do konieczności reedukacji seksualnej, to faktycznie, ludzie tworzą swego rodzaju przyzwyczajenia czy skrypty seksualne, często wypracowane w sposób intuicyjny, mało też ze sobą rozmawiają na temat seksu. O ile nie pojawiają się żadne trudności i problemy zdrowotne, to bardzo często ten model w miarę dobrze funkcjonuje. Natomiast kiedy w seksie natrafiają na jakąś ewidentną przeszkodę czy ograniczenia związane chociażby ze zmniejszoną ruchomością stawów, bólem, innymi kłopotami natury fizycznej, to może to zupełnie wstrzymać aktywność seksualną danej pary, jeśli nie potrafi ona na ten temat rozmawiać. Choroba wymusza zmiany, dostosowanie się do nowych warunków, a to wymaga ponownych uzgodnień pomiędzy partnerami, ponownego dopasowania się w łóżku. Oczywiście są pary, które świetnie się ze sobą dogadują i one są w stanie samodzielnie zmodyfikować swoje przyzwyczajenia i czerpać satysfakcję ze swojego „nowego” seksu. Jednak w wielu przypadkach potrzebna jest do tego pomoc specjalisty.
Ciekawe są doświadczenia w pracy z pacjentami z poważnymi problemami natury fizycznej, którzy paradoksalnie odkrywają, że seks z pewnymi ograniczeniami może stać się bardziej atrakcyjny. Można powiedzieć, że w sytuacji wymuszonej adaptacji można odkryć coś zupełnie nowego, coś co wnosi bardzo dobrą nową jakość do relacji. Sytuacja kryzysowa z jednej strony stanowi obarczenie dla psychiki i wyzwanie dla związku, ale z drugiej może być okazją do rozwoju.
Zawsze się tak mówi...
M.L.S.: Ale to nie jest eufemizm. Oczywiście lepiej mieć w pełni zdrowe ciało, być młodym, sprawnym i nie mieć ograniczeń. Często jednak sytuacja względnego dobrostanu ogranicza dążenia rozwojowe. Pojawienie się ograniczeń stymuluje chęć ich przezwyciężania, a „efektem ubocznym” może być odnalezienie nowej jakości w doświadczaniu bliskości i przeżywaniu przyjemności. Pamiętajmy, że centrum naszej seksualności stanowią nie genitalia, tylko mózg.
